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Accueil » Mieux vous connaitre pour mieux vous soigner

Mieux vous connaitre pour mieux vous soigner

Vous trouverez un questionnaire permettant de recenser vos habitudes santé que vous pouvez enregistrer sur votre ordinateur ou smartphone

un exemple de ce que cela peut donner: Carte d’identité santé

Vous

Sexe

HommeFemme

Age

Votre environnement médical

Nom du médecin traitant (Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)*

Votre pharmacie de ville (Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)*

Votre infirmière (Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)

Votre laboratoire d'analyse (Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)

Autre spécialiste (Spécialité - Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)

Autre spécialiste (Nom - Lieu d'exercice -Téléphone)

Vos Médicaments

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé ...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h .....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h,12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Médicament et dosage (ex: ena 20 mg)

Unité de prise (ex: 1 comprimé...)

Horaire(s) de prise (8h, 12h....)

Allergies

Médicaments*

Oui Non

Alimentaire*

OuiNon

Allergènes*

OuiNon

Si oui Lesquelles:

Habitudes

Prenez vous des jus de fruit ?*

OuiNon

Si oui lequel(s) ?

Avez vous des interdictions liées à votre traitement médicamenteux ?*

OuiNon

Si Oui précisez:

Suivez vous un régime particulier ?*

OuiNon

Si Oui précisez:

Prenez vous des plantes ?*

OuiNon

Si Oui précisez:

Prenez vous des médicaments en dehors de votre ordonnance (automédication) ?*

OuiNon

Si Oui lesquelles et pour quels symptômes:

Aversions

Ce que vous n'aimez pas en nourriture

Abats Alcool Céleri Choux Salsifis Epinards Fromage Légumes secs Mouton Oeuf Poisson Porc Préparation avec du lait Produit laitier frais Riz Sauce Sucre Toutes viandes Viande saignante Vinaigrette Yaourt

Email*

Les données seront effacées lors de la création de la carte d’identité santé

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